Tinjauan Penyebab Penolakan Klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Kasus Bronchopneumonia Pediatri

Abstract

Kasus bronkopneumonia di Kota Semarang masih berada dalam peringkat 10 penyakit paling umum (2015 = 53,31%, 2016 = 54,3% dan 2017 = 50,5%) dan ini merupakan masalah kesehatan utama bagi anak-anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di bawah 5 tahun (balita). 9,63% kasus dengan diagnosis utama bronkopneumonia di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto ditolak oleh BPJS. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menjelaskan penolakan pengajuan klaim untuk kasus-kasus dengan diagnosis utama bronkopneumonia di rumah sakit dalam pelaksanaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Metode pengumpulan data menggunakan observasi. Analisis data menggunakan teknik univariat atau persentase. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penolakan diagnosis utama bukan bronkopneumonia di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang adalah 36 kasus (9,63%). Ini karena diagnosis dokter adalah bronkopneumonia tetapi diagnosis tidak mengikuti pedoman manual verifikasi INA-CBGs dan hasil rontgen tidak menunjukkan diagnosis bronkopneumonia. Penolakan terhadap diagnosis utama harus segera diatasi untuk mencegah upcoding. Upaya pencegahan yang dapat dilakukan antara lain sosialisasi diagnosis oleh petugas koding dan pembuatan Clinical Pathway untuk kasus bronkopneumonia yang sesuai dengan kriteria BPJS sehingga hasil klaim rumah sakit dapat berkelanjutan.